【摘要】 目的 探讨60岁以上妇女绝经后阴道出血的病因。方法 对126例60岁以上妇女绝经后阴道出血的患者进行回顾性分析。结果 126例中，功能性病变16例(12．7%)，感染性疾病引起的出血11例(8．7%)；良性病变54例(42．9%)；恶性肿瘤45例(35．7%)。结论 60岁以上妇女绝经后阴道出血患者大部分是良性病变，随着年龄增长和绝经时间延长，绝经后阴道出血中恶性肿瘤发生的危险性增大。
【关键词】绝经；阴道出血；临床分析
60岁以上妇女绝经后阴道出血是妇科临床中最常见的症状之一，它可能是普通的感染症状，也可能是妇科恶性肿瘤的症状。笔者对2001年6月至2006年5月我院门诊及住院共126例60岁以上妇女绝经后阴道出血的患者进行统计分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 126例患者中，患者就诊年龄为60~80岁，平均70岁，其中60~69岁73例，70~80岁53例。绝经年龄为50~59岁，平均54．5岁。绝经时间为10~30年。阴道出血8~100 d，平均54 d，多数为阴道不规则少量出血。
1．2 诊断方法 根据临床表现及分泌物涂片检查、B超检查、
阴道镜检查、宫腔镜及病理检查等来确诊。B超提示宫腔内膜呈带状或团块状回声29例，宫颈异常回声11例，卵巢肿瘤19例，内膜厚度≥4 mm 12例，<4 mm 55例。诊刮术示宫腔5~7 cm，平均6 cm，患者反应良好，115例刮出内膜组织送检，11例未刮出内膜。
2 结果与治疗
2．1 绝经后阴道出血常见病因 126例中，功能性病变16例(12．7%)，内膜厚度≤4 mm，其中子宫内膜增生过长4例，萎缩性子宫内膜10例，分泌期子宫内膜2例；感染性疾病引起的出血11例(8．7%)，其中阴道炎7例，子宫内膜炎4例。良性病变54例(42．9%)，其中宫颈息肉30例(46．2%)，内膜炎10例，良性卵巢肿瘤8例(肿瘤抗原125<21 μ/ml，血清甲胎蛋白<20 μg/L)，内膜息肉6例；恶性肿瘤45例(35．7%)，其中宫体癌23例，卵巢癌11例(卵巢颗粒细胞癌5例，卵巢浆液性乳头状癌2例，恶性上皮肿瘤2例，内膜样囊腺癌2例)，宫颈癌11例。
2．2 绝经年限与恶性肿瘤的关系 见表1，绝经20~24年的93例中，恶性肿瘤17例(18．3%)；绝经25年以上的33例中，恶性肿瘤28例(84．8%)。从表1可以看出：在60~69岁73例中，宫体癌7例(9．6%)，卵巢癌6例(8．2%)，宫颈癌2例(2．7%)；70~80岁53例中，宫体癌16例(30．2%)，卵巢癌5例(9．4%)，宫颈癌9例(17．0%)。有随年龄增长，宫颈癌发病危险性增加的趋势，但无统计学意义(χ2=1．36，P>0．05)。
2．3 治疗方法 良性病变对因、对症治疗。子宫内膜不典型增生及子宫肌瘤的患者行筋膜内子宫切除术。恶性肿瘤者依患者体质、年龄及家属要求，18例行全子宫、全附件切除，17例行根治术并术后给予放、化疗，10例对症保守治疗。
3 讨论
3．1 本资料统计表明，生殖器感染性疾病是60岁以上妇女绝经后阴道出血的一个病因。其主要原因是由于绝经后卵巢功能减退，雌激素水平低下，致阴道黏膜、宫颈上皮、子宫内膜呈萎缩状态，局部微循环发生变化，抵抗力降低，病原微生物易入侵感染，使浅表毛细血管破裂出血。故对绝经后阴道出血的老年妇女行雌激素水平检测及雌激素补充治疗，有望减少老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎所致的阴道出血。功能失调性子宫出血16例，根据病理检验结果，增生过长内膜最多。绝经后妇女体内雌激素虽处于低水平，但FSH可为高水平。过高的FSH刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质中间质细胞增生，分泌雌激素，直接作用于子宫内膜。绝经妇女来源于肾上腺皮质的少量雄激素[1]，在外周脂肪组织中转变为雌酮，当其水平波动时即发生出血，还有少数用雌激素替代疗法的妇女，可使子宫内膜增生而出血。萎缩性子宫内膜的出血机制可能为:萎缩的子宫内膜腺体的腺管变细，管口易于堵塞呈间质出血，而非腺管出血。
3．2 老年妇女绝经后恶性肿瘤引起的阴道出血45例，占35．7%。李书娴等[2]报道绝经后出血的原因，良性病变为首位(43．3%)，非器质性病变次之(34．3%)，本组结果与其较接近。绝经15年后阴道出血中恶性肿瘤发病率高，约占50%。因此，对绝经后妇女应每年做妇科普查是很有必要的。有条件的应做宫颈阴道细胞学、阴道镜、经阴道B超检查，排除阴道、宫颈病变，并了解子宫内膜厚度及子宫、卵巢大小。过去对阴道不规则出血患者，一般常规做诊断性刮宫，实际上这部分患者中多数患者子宫内膜并无病变，所以不需要常规进行诊断性刮宫，因为刮宫是一种创伤性检查手段，对绝经后妇女不仅带来痛苦，而且有些还刮不出内膜，无法送病检。近年来随着超声仪器的发展，高分辨率的阴道超声可清楚显示子宫内膜厚度及其结构。Nas-ri等[3]建议，对绝经后阴道不规则出血者，如阴道超声检查显示子宫内膜厚度≤3 mm，可暂不做诊刮，予以保守治疗，并观察、随访，但对无随访条件、药物治疗效果不满意者，仍有必要行诊刮以明确诊断。另外，蔡春华[4]提出绝经后子宫内膜厚度>6 mm为子宫内膜癌的临界值，故子宫内膜厚度>6 mm需做分段诊刮，以早期发现恶性肿瘤，及时治疗。
参 考 文 献
［1］ 吴小多，黄元英.绝经后阴道出血970例临床分析.中华妇产科杂志，1997，32(6):373.
［2］ 李书娴，李自新，杜菁.绝经后阴道出血1 135例临床与病理分析.中华妇产科杂志，1996，31(8)：499-510.
［3］ Nasri MN，Shepherd JH，Setchell ME，et al.The role of vaginal scanin measuvement of endometrial thichness in post menopausal wom-en.Br j Obstet Gynecol，1991，98:470.
［4］ 蔡春华.绝经后子宫出血病人经阴道超声的子宫内膜厚度.国外医学妇产科学分册，1995，22(6):367.