doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.052
发热是最常见的临床症状,若伴有特异性症状体征诊断并不困难,但由于其病因及临床表现错综复杂,有些病例虽经各种检查及长时间观察仍不能确诊,以致延误治疗。为探讨其规律性,现对我院近3年来收住的200例发热待查(FOU)病例进行病因分析并加以讨论。
资料与方法
收治发热持续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[1]100例。男89例,女111例;年龄12～82岁,平均35.2岁;病程3～28天,平均10.7天。全部病例均经住院后明确诊断,确诊时间1～22天,平均4.25天,热型多为不规则热。患者入院前后多次使用退热剂和物理降温,使热型更不规则。所有病例均经血清学、细菌学、影像学、组织活检、骨髓穿刺、临床过程及治疗反应加以证实。
结果
感染性发热129例,占64.5%。其中上呼吸道感染11例,下呼吸道感染15例,肺结核12例;肺外结核3例,泌尿系感染9例,伤寒5例,淋巴结炎3例,胆道感染11例,肝炎27例,肝脓肿4例,传染性单核细胞增多症6例,附件炎1例,细菌性心内膜炎1例,艾滋病3例,败血症5例,流行性出血热8例,布氏杆菌病4例,疟疾1例。肿瘤性发热36例,占18.0%。血管-结缔组织疾病28例,占14.0%。病因始终未明7例,占3.5%。
讨论
发热待查的首位病因是感染性疾病,占31.9%～72.7%[2],本文为64.5%。伤寒临床表现多不典型,多数无肝脾肿大、玫瑰疹,部分有相对缓脉。应结合其血象,嗜酸性粒细胞计数,肥达反应及血、骨髓培养结果综合分析诊断。血培养的最佳时机在病程第1～2周[3]当给予喹诺酮类药物疗效明显时可考虑为伤寒。结核病仍然是比较主要的原因。对长期发热患者,应多方面检查,考虑结核病可能,以及时诊断治疗。不典型肺结核和肺外结核临床表现复杂多样,常经多种普通抗生素治疗无效。血沉增快,PPD试验阳性仅具有辅助诊断价值。临床高度怀疑结核者诊断性抗结核治疗有一定价值。感染性心内膜炎虽然血培养阳性率低,但听诊有心脏杂音,彩超发现赘生物即可确诊,及时给予敏感抗生素疗效较好。疟疾主要表现发热、寒战、意识障碍、血涂片及骨髓涂片找到疟原虫而及时得到确诊。泌尿系感染中多数为女性,大多在发热数月后出现局部症状经反复尿检及培养才得以确诊。布氏杆菌病临床症状不典型,典型的波浪热少见,应结合其流行病学接触史及布氏杆菌凝集试验综合分析后给予诊断。在感染性疾病中,长期盲目使用抗生素时应警惕霉菌感染的可能,应多作血、尿的霉菌培养。几乎所有的肿瘤均可因梗阻和继发感染而发热,各类肿瘤中,血液系统肿瘤居多,且以青壮年为主,其病因与病毒感染、免疫系统调节紊乱、环境污染、生活习惯有一定关系。虽然大多数患者经过详尽检查最终明确病因,但仍有部分不明者,有文献报道这一比例有升高的趋势[4]。
虽然FOU症状复杂而不典型,但是大部分不明原因发热经过耐心细致的病史询问及各种辅助检查可以确诊。通过认识FUO的病因分布规律和特点,有助于提高临床诊断的逻辑思维。另外注意对不明原因发热病人的治疗过程中应注意避免滥用抗生素和糖皮质激素。
参考文献
1林兆谦,主编.发热疾病的诊断与病例分析.北京:人民卫生出版社,2001,28.
2李一辉,王兴.65例发热待查病因分析.医学文选,2003,22(1):57.
3陈灏珠,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2003,1.
4Schneider T,Loddenkemper C,RudwaleitM,Etc.Fever of un-known origin in the 21st century:infectious diseases.2005,130(47):2708-2712.