[摘 要] 目的：分析胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的影响因素，探讨术后吻合口并发症的预防策略。方法：回顾性分析52例接受胸腹腔镜食管癌切除术患者资料，将发生吻合口并发症（吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血）者纳入发生组，将未发生吻合口并发症者纳入未发生组，计算患者吻合口并发症发生率，并比较两组患者年龄、性别、吻合方式、吻合部位等一般临床资料，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的危险因素，探讨预防策略。结果：52例患者中，共有15例术后发生吻合口并发症，并发症发生率为28.85%。多因素分析示，术前血清白蛋白<35 g/L、术前放疗及手工吻合是影响胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的独立危险因素（P<0.05）。结论：胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的发生与患者营养状态、术前治疗方案及吻合方式具有密切关联，注重营养支持、谨慎术前放疗、尽可能选择半器械吻合，有望降低患者术后吻合口并发症发生风险，促进吻合口早期愈合。
[关键词] 胸腹腔镜；食管癌切除术；吻合口并发症；危险因素；预防
中图分类号：R655.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-038-03
DOI：10.11876/mimt201701015
食管癌术后食管胃吻合是重建消化道的关键，但具有较高的吻合口并发症发生风险[1]。常见的吻合口并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血 [2]。近年来食管癌切除术在胸腹腔镜下完成造成吻合难度升高，增加管状胃缺血风险，进而导致术后吻合口并发症发生率上升[3]。本研究对接受胸腹腔镜食管癌根治术治疗的52例患者进行了回顾性分析，旨在了解其术后吻合口并发症发生情况及影响因素，从而为术后吻合口并发症的预防提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2014年7月至2015年7月52例接受胸腹腔镜食管癌切除术治疗患者，均经术后病理组织学检查确诊食管癌[4]，排除合并其他原发性肿瘤者。52例患者中，男38例，女14例，年龄54～76岁，平均（65.19±9.53）岁，TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，Ⅲ期31例；病理分类：鳞癌21例，腺癌31例。
1.2 吻合方法
患者均接受胸腹腔镜下经右胸、腹部、颈部三切口食管癌根治术，术中取出病变食管，制作管状胃，至颈部备吻合。52例患者中，25例接受半器械吻合，吻合方法：于距胃底最高点4～5 cm处胃前壁作一2 cm切口，间断缝合胃前壁与食管后壁浆肌层并行吻合口浆膜化；使用ECHELON 60腔镜线型切割缝合器行胃前壁、食管后壁切开缝合，制作V形侧侧吻合口，长约2.5～3.0 cm，以3-0可吸收线间断吻合前壁；间断缝合胃前侧壁与胸廓入口处，降低吻合口张力、避免颈部吻合口瘘延伸至胸内[5]。其余27例接受手工吻合，吻合方法：吻合口位置同半器械吻合组，于胃前壁作一与食管口径相同切口，以3-0可吸收线间断缝合前壁、后壁，同法行吻合口浆膜化、降低张力[6]。
1.3 研究方法
按照患者术后吻合口并发症发生情况，将发生吻合口并发症者纳入发生组，将未发生吻合口并发症者纳入未发生组，吻合口并发症包括：（1）吻合口瘘：颈部切口可见脓性分泌物，口服泛影葡胺造影剂或亚甲蓝确诊[7]；（2）吻合口狭窄：消化道钡餐示吻合口直径<0.80 cm[8]；（3）吻合口出血。计算患者吻合口并发症发生率，采用SPSS18.0进行分析比较两组患者年龄、性别、吻合方式、吻合部位等一般临床资料，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的危险因素，探讨预防策略。
2 结果
2.1 吻合口并发症发生情况
52例患者中，共有15例术后发生吻合口并发症，其中吻合口出血4例、吻合口瘘9例、吻合口狭窄2例，并发症发生率为28.85%。
2.2 单因素分析
发生组与未发生组病理分类、血清白蛋白水平、术前放疗情况及吻合方式比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者年龄、病灶直径、手术时间等其他一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 多因素分析
多因素分析示，术前血清白蛋白<35 g/L、术前放疗及手工吻合是影响胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的独立危险因素（P<0.05）。
3 讨论
食管胃颈部吻合方式包括手工吻合及器械吻合[9]，近年来传统手工吻合的方法不断改进，出现了可吸收缝线缝合间断或连续缝合以及单、双层缝合等多种新型方法，但患者吻合口并发症发生率仍超过20%[10]。本研究中手工吻合导致患者术后吻合口并发症发生风险上升5.995倍。自21世纪初国外学者首次提出食管胃颈部半器械侧侧吻合方法以来，这一吻合方法在胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的预防中得到了广泛关注[11-12]。半器械吻合的特点在于食管后壁与胃前壁切开缝合借助直线切开缝合器，食管前壁与胃采用手工间断缝合，得益于自动切割缝合器创伤小、操作精密的特点，吻合口血运受影响较小，可降低因管胃胃底处血供较差所致吻合口瘘、吻合口出血发生风险[13]。因此，在术中吻合方式的选择中，建议以半器械吻合作为首选，以降低术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等并發症发生风险。
本研究多因素分析显示，术前白蛋白<35 g/L亦是造成患者术后吻合口并发症发生风险上升的重要原因，该类患者往往存在低蛋白血症且长期处于负氮平衡状态，自身组织生长及愈合能力均较差，吻合口愈合缓慢[14-15]，故具有较高的吻合口并发症发生率。对于该类患者而言，术前积极给予营养支持，尽可能纠正负氮平衡、改善营养状况，不仅有助于吻合口并发症发生风险的控制，对于患者术后恢复质量的总体提高亦具有重要意义[16]。
一般而言，食管癌術前放疗的目的为缩小肿瘤体积、减少外侵病灶，从而提高术中切除率[17]，但术前放疗的实施不仅会对肿瘤生长造成抑制，也会影响正常细胞的生长，进而造成放疗区域组织愈合能力不足，导致吻合口并发症发生。因此，应尽量避免不必要的放疗，若放疗不可避免，治疗时应严格避开拟行吻合部位、将单次放疗总量控制在40 Gy以内，且待放疗结束后2周方可实施手术[18]，尽最大限度保证吻合口愈合能力。
本研究的局限性在于52例患者均接受颈部吻合，未能明确吻合部位（颈部/胸内）对患者术后吻合口并发症发生风险的影响，将在日后的研究中加以进一步关注。总体而言，食管癌患者胸腹腔镜切除术术前营养状态、术前放疗及术后吻合方式对吻合口并发症发生率有着明显影响，重视营养支持、谨慎术前放疗并采用半器械吻合能够降低吻合口并发症发生风险。
参 考 文 献
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