【摘要】 本院根据病人机械通气使用呼吸机出现的并发症和致死原因进行了分析。因此，制定了一套病人使用呼吸机集束化护理策略，对病人进行干预，经临床应用，效果良好。
【关键词】 集束化护理；机械通气；呼吸机相关性肺炎
文章编号：1004-7484（2014）-06-3239-02
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2008年7月——2011年1月我院使用呼吸机病人88例作为对照组，2011年2月——2012年12月我院使用呼吸机病人85例作为干预组。对照组：年龄24岁-75岁；男52例，女36例；基础疾病：脑血管意外78例，呼吸衰竭8例，运动神经元疾病2例。干预组：年龄22岁-78岁；男62例，女23例；基础疾病：脑血管意外68例，呼吸衰竭12例，运动神经元疾病2例，急性有机磷中毒3例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义。诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（草案），使用机械通气48h后发病；与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺实质变体征和（或）湿性啰音；并具有下列条件之一，①白细胞计数>10*199/L或<4*409/L，伴或不伴核左移；②体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。对符合医院获得性肺部感染诊断标准的病例进行登记，然后进行汇总分析。
1.2 方法 干预组病人在机械通气后即按照8项集束化护理策略严格管理，主动预防VAP的发生。对照组按照常规护理措施进行护理。
2 集束化护理策略
2.1 加强医务人员培训，严格执行无菌操作及消毒隔离制度 医务人员的良好依从性是正确实施的关键，首先最重要的步骤是培训与学习。对医务人员尤其是护理人员进行有关预防控制医院感染的循证医学证据系统培训，我科采取多种形式使每位医护人员均掌握医院感染控制的循证医学证据。ICU病人病情重、抵抗力低下，一旦发生感染可导致严重后果，所以进行任何操作时都要严格执行无菌操作规程。
2.2 体位管理 采取半坐卧位，定时翻身。VAP的发病机制被普遍认为是口咽部细菌下移或胃内容物反流误吸引起。若病情允许，机械通气的病人采取半卧位（抬高床头30-45°），调查显示，为病人采取30°卧位时，病人VAP的发生率下降约34%，同时2h协助病人翻身叩背1次，促进痰液引流，能有效预防肺部感染的发生。
2.3 加强口咽腔护理 将口腔护理与标准的监护程序相结合可使VAP的发生率减少57.6%。对机械通气的病人每8h1次用含洗必泰漱口液行有效的口腔护理或口腔冲洗，可使细菌吸附能力明显下降，有效清除寄居在口腔内的致病微生物，减少口咽部细菌下移，降低肺部感染的发病率。
2.4 严格执行手卫生，减少环境污染 严格洗手是预防VAP最简单、有效的方法。可通过加强培训、改善手卫生设施、建立规章制度、强化监督等措施不断提高手卫生的依从性。严格探视制度，家属探视时更换清洁的隔离衣，戴口罩帽子并穿鞋套。定时通风换气，室温维持在20℃-22℃，湿度在55%-65%，通过各种措施最大限度地降低病室环境中的微生物，预防VAP的发生。
2.5 气管插管气囊管理 加强对气囊压力的监测，使气囊压力维持在25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）-30cmH2O，既可有效封闭气道，预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，又可预防气道黏膜缺血性损伤等并发症，有效减少肺部感染的发生。使用可冲洗式气管导管定时对气囊表面的滞留物进行引流冲洗，可降低声门下分泌物的细菌浓度。
2.6 加强呼吸机管路的管理 保持呼吸机回路的通畅性和密闭性，呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒，管路每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换，更换过程中应严格执行无菌操作；使用呼吸机加热湿化装置时要及时倾倒冷凝水，并注意呼吸机回路低于水平位放置，积水罐置于最低处，防止冷凝水反流。湿化罐及湿化罐中灭菌注射用水及滤纸24h更换1次。
2.7 正确有效的吸痰 为病人吸痰时应执行正确有效的吸痰方式，避免不当的操作引起气道黏膜损伤、低氧、肺部感染等并发症的发生。应根据指证按需吸痰，过多吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，并可能导致气道黏膜损伤，增加肺部感染的发生。吸痰时注意插入深度、湿化程度、管径粗细，同时充分吸净口腔内和咽部的分泌物。
2.8 积极治疗原发病，加强营养 VAP的发生随机械通气时间的延长而明显增加，采取有效措施缩短机械通气时间可在很大程度上降低VAP的发生率。因此，要积极治疗原发病，加强营养，提高机体抵抗力，创造条件，尽早拔管、撤机。
2.9 标本采集方法 在病人使用机械通气后第1天、第3天、第5天、第7天所有痰标本均采用一次性痰液收集器，经人工气道吸取下呼吸道分泌物立即送检，并于第1天、第3天行床旁胸部X线片摄影，统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
干预组肺部感染21例（15.56%），死亡9例（6.67%）；对照组肺部感染46例（35.94%），死亡14例（10.93%）。两组肺部感染发病率和死亡率比较差异均有统计学意义（χ2=8.88，P<0.05；χ2=5.31，P<0.05）。
4 讨 论
集束化护理策略是指为提高护理质量，针对某种问题而制订的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可以明显提高护理效果。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的病人持续、严格地执行集束化干预策略，而不是间断地执行或只选择其中部分措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的精神。仅采用一项感染控制方法来预防危重病人的肺部感染时远远不够的，由于医院获得性肺炎发病过程的复杂性，单一措施对它的应用价值较有限，随着循证医学观念的普及渐渐衍生了集束治疗的概念，近年来国际上采用集束化策略预防治疗呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、泌尿系感染、手术部位感染等方面取得了良好效果。我院结合医院的实际情况，反复讨论后确定了预防使用呼吸机病人肺部感染的集束化措施，真正实现了对肺部感染的预防。总之，集束化干预措施作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，更有针对性和目的性，所以，应加强对护理人员的培训，促进团队合作，更好地发挥团队的功能，积极有效落实方案中的各项护理措施，最大限度减少肺部感染的发生。
参考文献
[1] 虞萍，黄燕洁，夏菊芳，等.机械通气病人的护理[J].全科护理，2011，9（5B）：1263.
[2] 和云珍.重症监护室预防呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J].全科护理，2011，9（10B）：2702-2703.
[3] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[M].北京：中华医学会呼吸病学分会，1998：12-15.
[4] 赵伟红.重症监护病房内呼吸机相关性肺炎病人的护理[J].全科护理，2013，11（3A）：614-615.