附件1：
个人信用信息基础数据库查询授权（委托）书
重要提示：
尊敬的客户：为了维护您的权益，请在签署本授权书前，仔细阅读本授权书各条款（特
别是黑体字条款），关注您在授权书中的权利、义务。如有任何疑问，请向经办机构咨询。
长安联社（农商行、农合行）：
一、本人同意并不可撤销地授权：贵机构可以根据国家有关规定，自本授权签署之日起
至约定用途的业务结束期内，通过金融信用信息基础数据库和其他依法设立的征信机构查
询、打印、保存符合相关规定的本人信用报告、个人信息和包括信贷信息在内的信用信息。
用途仅限于：
□贷款审批□信用卡审批□贷后管理□担保资格审查
□异议核查□特约商户实名审查□其他
二、本人同意并不可撤销地授权：贵机构（包括贵机构各分支机构，下同）按照国家相
关规定采集并向金融信用信息基础数据库和其他经国家批准并依法设立的征信机构提供符
合相关规定的本人信息和信用信息，包括但不限于信贷信息及对信息主体信用状况构成负面
影响的信息（包括本人在贵机构办理业务时产生的不良信息）。任何适格第三方因信赖或使
用上述信息对本人造成不利影响或财产、信用等损失的，贵机构不因此承担任何形式的责任。
三、若本人在贵机构的业务未获批准，本授权书、信用报告等资料无须退回。
本人与贵机构约定，超出授权查询的一切后果和法律责任由贵机构承担。
授权人声明：贵机构已依法向本人提示了上述条款，应本人要求对相关条款的概念、
内容及法律效果做了说明，本人已经知悉并理解上述条款。
1、授权人签字（盖章）：
证件名称：证件号码：
授权人联系电话：
2、委托代理人签字（盖章）：
代理人证件名称：身份证代理人证件号码： 610121************ 代理人联系电话： 89230518
3、查询客户类型
□借款人□借款人配偶□担保人□担保人配偶□公司法人□公司股东
□POS用户□贷后管理客户□评级客户
4、客户是否为异地客户（填是或否）
如果是异地客户，异常查询原因（非异地客户不用选择）：
□借款人关联人（配偶）查询□担保人关联人（配偶）查询□按揭贷款、安居贷
等客户征信查询□黄金质押贷款客户查询□户口在外地，在本地长期居住、
实际为本地居民□企业法人或股东，户口在外地□贷后管理
签署日期：年月日
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